本人 为准格尔旗薛家湾镇沟门村村民,依法享有选举权。 因个人原因，无法参加本次沟门村村民委员会换届选举活动，根据《中华人民共和国村民委员会组织法》特委托本村村民 代为行使选举权，对其选举中的选择无异议。
特此声明
委托人： 委托日期:
被委托人： 委托日期: