为了进一步加强家校沟通，强化管理、落实责任，切实做好学生上下学的交通安全工作，提高学生家长对学生交通安全监护责任意识，保障学生上下学期间的人身安全，根据《中小学幼儿园安全管理办法》等法律法规的规定，我校与您签订如下交通安全工作责任状。
1、家长要教育学生自觉遵守交通安全法规和交通规则，熟悉必要的交通安全知识，具备一定防范交通事故的能力，掌握在紧急状态下自救自护的基本方法。
2、家长为学生上下学租用的车辆，必须符合以下条件：车辆必须经交警部门检验合格，并具有交通部门核发的营运手续;驾驶员应当身体健康，具备相应准驾车型3年以上安全驾驶经历，最近3年内任一记分周期没有记满12分记录，无致人伤亡的交通责任事故。家长要与租车单位及驾驶员签订安全责任状。
3、家长不得租用拼装车、报废车和个人机动车接送学生。
4、家长不得使用农用车、拖拉机、三轮车和无牌、无证等不合格车辆接送学生。
5、家长要教育学生不乘坐农用车、拖拉机、三轮车和无牌、无证、无营运手续、载运化学物品、易燃易爆危险品的车辆;不乘坐安全状况差、超员超载车辆，乘车时不坐在副驾驶位置;
6、根据交通安全法的规定，未满12周岁的儿童，不准在交通干道骑自行车上下学;学生不得骑摩托车、电动车上下学;家长用摩托车、电动车接送学生，要为学生佩戴头盔。不使用自有机动车辆捎带其他学生，以免因交通事故发生纠纷。
7、家长要及时检查学生自行车的安全状况，教育学生骑自行车时，不攀附机动车辆、双手撒把、互相追逐、疯闹、吃东西、带人、逆向行驶、侵占机动车道或超速行驶等。
8、学生步行上下学的，家长要教育学生不进入机动车道，不横穿公路、追逐疯闹。学生因上晚自习等原因需在晚间回家的，路经行人稀少或无照明的路段时，家长应安全接应或嘱咐学生结伴而行。
9、家长要履行学生上下学路上的交通安全的监护责任。教育学生不能与陌生人接触，学生放学，家长因故不能接学生，要及时与班主任或学校联系，防止孩子被陌生人接走;如学生在正常放学时间未回家，家长应及时与学校联系并落实学生的去向。乘坐标准校车上下学的，学生家长要敦促学生按时到指定的乘车站点乘车，放学下车后要按时回家，对于低年级学生，家长要接送学生上下车。
10、家长使用机动车接送学生上下学，要自觉遵守交通规则，在学校划定的区域停放车辆，不要将车辆停放在校园门口，避免阻碍交通、不便于学生疏散。
11、遇暴雨、台风、雪等恶劣天气，学校采取临时性放假时，家长要到校接学生，保障学生离校回家的交通安全。
12、家长要与公安、学校等部门加强沟通，对学生的交通安全工作提出合理建议，对违章接送学生的车辆及不法行为进行举报。
本责任状一式两份，学校与家长各执一份，共同恪守。
学校(章)：
校长签字： 家长签字盖章：