本人已知我孩子( )大四学年在外实习，特向学院申请于 年 月 日离校，前往该单位提前离校实习，并为其保证做到以下几点：
1、 实习期间遵守单位的规章制度，信守实习协议，给用人单位留下好印象;
2、 实习期间遵纪守法，维护学院的形象，决不做违法违纪的事情，并且注意个人的安全，如出现安全事故，后果自负;
3、 严格按照我院安排的时间回校参加考试及其它有关毕业工作，并做到每周主动以书面或电话方式向系辅导员汇报学习、生活和工作情况，学校有要求返校时，保证公司能够让本人按时返校;
4、课程安排：在校外工作期间，利用时间自学这学期的课程和《形式与政策》，不懂之处及时向老师请教，并按时回校参加该门课程的考试，保证能够修满学分，完成学习任务，如果不能修满学分，责任自己负责;
5、毕业论文方面：在校外工作期间，经常与毕业论文指导老师( 老师)保持联系，按照老师的要求及时对毕业论文进行修改，保证在规定时间有质量地完成毕业论文，如不能完成，责任自负。
学生签名： 电话：
家长签名： 电话：
年 月 日
离校顶岗实习安全责任保证书