甲 方：
乙方：
____年____月 ____日____ 时 ____分，甲方 驾驶赣B 牌号二轮摩托车行驶至梅州市丰顺县 路段红绿灯处与乙方驾驶的粤 牌号的两轮摩托车发生剐蹭，造成乙方不同程度受伤，事故发生后甲方立即报警，报警后丰顺县公安局交通警察大队出警对现场做了笔录（未作出《交通事故认定书》）。后甲方将乙方送至 人民医院进行治疗。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、 甲方 自愿在本协议签订之日起3日内赔偿给乙方 各项损失共计 ____元人民币，（大写：____ 圆整）。
二、 本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方将上述赔偿费支付给乙方后，乙方不得以任何理由再向甲方主张任何权利。
三、甲方向乙方支付的上述赔偿费用是对乙方三人的赔偿费用，甲方向乙方支付上述赔偿费用后，乙方之间的分配与甲方无关。
四、 如丰顺县公安局交通警察大队在本协议签订后对上述事故作出《交通事故认定书》，甲乙双方均不得以《交通事故认定书》所认定的责任比例为由向另乙方主张任何权利。
五、 本协议自双方签字之日起生效，本协议一式4份，甲乙双方各执一份，具体有同等效力。
（本页以下无正文）
甲方：
乙方：