编号：
兹证明：
因业务需要，本单位同意向(出口生产企业)提供下列出口茶叶原料，下表所列茶叶全部产自我单位申请备案的出口茶叶种植基地，生产过程符合《出口茶叶种植基地备案条件和要求》。如有虚假或安全卫生问题，本单位及下列茶叶涉及的备案基地愿承担相应法律和经济责任。
基地负责人签名：出口企业(盖章)：
年月日年月日
基地名称备案号茶叶品种规格数量批号调出单位调出日期
总数：(千克)制表人：日期：
收购
单位意见经核查，上述茶叶来自经检验检疫机构备案的茶叶种植基地。
收购单位(盖章)：
收购人员：年月日
检验检疫机构
意见
审核人员：日期：
注：(1)本证明书一式4份，1份存种植基地，1份存供货企业，2份交收购单位(其中1份随附报检，1份收购单位留存)。
(2)出口企业(盖章)指本证明书所列茶叶种植基地的备案申请单位。