委托代理人:_________________姓名:_________________
工作单位:_________________
委托权限:_________________
委托代理人:_________________姓名:_________________
工作单位:_________________
委托权限:_________________
附件:_________________(委托代理人的身份证明文件)
委托人:_________________
法定代表人(负责人):_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日