为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生》的要求，制定本制度。
一、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。
二、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用感应式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。
三、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医用洗手液。
四、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁，干燥，一用一消毒。
五、洗手指征
1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后;
2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后;
4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后;
5、 医务人员的.手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
六、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。
七、手消毒指征
1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前;
2、出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院感染重点部门前后;
3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;
4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、、护理或者处理传染病人污物之后;
5、需双手保持较长时间抗菌活性时。
八、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。
九、外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。
十、用于刷手的海绵、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。
十一、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
十二、外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式。
十三、洗手区域应当安装钟表。
十四、手卫生和消毒效果监测每月1次。当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测，监测的结果应符合国家有关规定。