投保单位：__________
地址：__________
电话：__________
联系人：__________
船舶名称：__________
种类：__________
总吨位：__________
用途：__________
制造年份：__________
航行范围：__________
保险费总数：__________人民币
总保险金额：__________人民币
保险期限：__________个月__________自__________年__________月__________日零时起至__________年__________月__________日二十四时止
保险单号码：__________
签发日期：__________
签章：__________