尊敬的家长：
乡村少年宫是培养少年儿童对文学、艺术、体育等兴趣爱好，促使学生全面发展。为确保学生安全，结合我校实际，特签订此安全协议书。
1、请家长监督孩子遵守作息时间，除正常上课期间外，每周2、3两天下午3：20-4：20在校参加少年宫活动。活动期间因病因事不能参加活动，请家长亲自写请假条或电话通知辅导教师。完成活动后家长按时接送学生，并确保接送路上的安全，我校少年宫不负责学生路途中的安全。学生参加少年宫活动期间未经请假不的擅自外出。
2、活动期间严禁学生在校内外追打打闹、翻越栏杆，严禁打架斗殴、偷盗、赌博、敲诈、勒索等有害活动。
3、教育学生讲究个人卫生，不吃霉烂变质食品，不饮不卫生的水，不随意捡取来源不明的食物食用，不随地吐痰，不乱扔乱画。
4、活动期间不准随身携带管制刀具，不玩易燃、易爆、有毒、有害物品。
以上要求请家长配合，若私自违反造成事故，由监护人和学生本人自行负责。本协议有效期为在学生在少年宫学习期间。
年级班 学生 家长或监护人签字：
冕宁县先锋小学学校
年 月
备注：此安全协议书一式二份，签字后家长或监护人存一份，辅导教师存一份。