甲方：_______________(犯罪嫌疑人_______________家属)
乙方：_______________(被害人本人或被害人_______________家属)
因_______________致伤_______________一事，现双方经协商一致，达成以下协议，共同遵守：
一、甲方就_______________致伤_______________，向乙方表示诚挚的道歉;
二、甲方于_______年______月_____日前赔偿_______________各项损失_______________元，此赔偿为一次性解决问题，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人_______________提出赔偿;
三、乙方在收取甲方款项时，须向甲方出具收据，并出具谅解书，请求司法机关从轻处理_______________;
四、本协议自双方签字即生效，不得反悔。
本协议一式三份，双方各执一份，派出所留存一份。
甲方：_______________乙方：_______________
时间：______________________